Ловушка «безопасного» курения

В погожий февральский день в прошлом году два известных итальянских эпидемиолога прибыли в невзрачное здание на окраине Флоренции, где размещается Совет по здравоохранению области Тоскана. Предполагалась рядовая рабочая встреча, думали они.

Но оказалось, что их ждало общение из разряда самых курьезных за всю их карьеру.

С просьбой о встрече к Джузеппе Горини и Джанни Амунни из Института по изучению и профилактике рака обратился один из чиновников совета. На месте обнаружилось, что за одним столом с медиками сидят трое господ из Philip Morris International (PMI) — одного из крупнейших в мире производителей табака.

Представители табачной компании пытались расписать достоинства своего нового флагманского продукта под названием IQOS, который мягко нагревает химически обработанные табачные элементы с помощью электричества. С момента его появления на рынке шесть лет назад PMI активно продвигает этот товар по всему миру.

Но табачники не только хотели преподнести IQOS в лучшем виде — они хотели, чтобы Горини и Амунни согласились с его «плюсами» и рекомендовали бы другим докторам «прописывать» устройство пациентам.

«Предлагайте эту нашу [альтернативу] сигаретам как способ отказаться от традиционного курения», — попросили докторов менеджеры PMI, как рассказал Амунни, которого, по его словам, подобная просьба привела в недоумение.

Как заявили собеседники медиков, IQOS — «разрешенное эффективное средство для тех, кто пытается бросить курить». В подтверждение своих слов они предъявили исследование о сниженном риске вреда для мышей, которых подвергли воздействию нагретого «табачного пара».

«[Люди из PMI] просили о встрече с представителями властей региона, затем — о встрече с нами, чтобы мы рекомендовали практикующим врачам советовать пациентам эти устройства нагрева табака, которые сама табачная отрасль и производит».

Горини и Амунни от услышанного не могли прийти в себя: в Philip Morris явно устроили кампанию, желая получить от медиков зеленый свет для своих табачных продуктов.

«Реальность превзошла мои самые параноидальные ожидания», — признался Горини.

Но если итальянских эпидемиологов предложение PMI потрясло и они его отвергли, то ученых-исследователей, профессионально изучающих табачную отрасль, подобная ситуация ничуть не удивила.

Попытка убедить итальянских докторов в нужности IQOS — это, по мнению экспертов, лишь первые примеры «агитации» среди медиков, которая в ближайшие годы станет массовой.

Уже десятки лет остается бесспорным тот факт, что сигареты вызывают рак и хронические болезни сердца и легких. На этом фоне крупнейшие мировые производители табака «перестраиваются», пытаясь предстать радетелями о здоровье.

Если курение провоцирует болезни, декларируют они, то всё, что поможет вам курить меньше, надо считать более здоровой альтернативой.

И здесь появляется IQOS — компактное устройство, напоминающее шариковую ручку, в котором с помощью электричества табак нагревается, а не сгорает, в результате чего выделяется насыщенный никотином пар — по ощущениям более мягкий, чем сигаретный дым. Эту технологию разработали десятилетия назад.

Однако сейчас, когда почти повсюду в мире сигареты обложили высокими налогами и жестко регулируют их оборот, PMI вновь делает ставку на системы нагревания табака: в исследования и разработку IQOS она вложила больше трех миллиардов долларов. Хотя, как заверяет компания, маркетинг устройства нацелен только на курильщиков, оно нашло массу поклонников не только в их среде. По подсчетам самой PMI, из примерно 14,6 миллиона пользователей IQOS лишь 10,6 миллиона раньше регулярно курили сигареты.

«В PMI пытаются “лечить” порожденную ими самими болезнь, переключая людей с сигарет на IQOS, и заработать на таком “оздоровлении”», — говорит Йоги Хейл Хендлин, аналитик из Учебно-исследовательского центра по контролю за табаком при Калифорнийском университете в Сан-Франциско.

Хендлин — автор нескольких исследований о том, как табачная отрасль резко меняет акценты, чтобы реализовывать свои продукты в медицинской сфере (процесс известен как «фармацевтикация» товара). По его словам, крайне важная деталь такой стратегии — убедить докторов в том, что IQOS менее токсичен, чем курение, и может облегчить их пациентам задачу бросить курить.

Как полагает Хендлин, заветная мечта [PMI] в том, чтобы IQOS везде, где можно в мире, получал медицинский сертификат как устройство, «уменьшающее степень вреда» или помогающее отказаться от курения. Это освободит IQOS от регулятивных ограничений по маркетингу табака и позволит продавать устройство практически везде в любое время, а также повсеместно его использовать.

«Это, в свою очередь, позволит государству сертифицировать такие устройства как одобренный компетентными органами товар и не заносить его в категорию вредных для общественного благополучия», — отмечает Хендлин.

При этом, по словам аналитика, предлагаемые PMI научные обоснования весьма спорны и не подкрепляют заявления компании.

«Чтобы установить снижение вреда в случае хронических болезней, нужны годы или даже десятилетия наблюдений, поэтому они пытаются проводить исследования так, чтобы выдать их результаты за полноценные, и подчеркивают, что в долгосрочной перспективе использование IQOS, возможно, менее вредно, чем курение сигарет», — делится мнением Хендлин.

Именно об этом говорят внутренние документы PMI о стратегии компании в отношении продуктов со «сниженными рисками». Эти документы в своем расследовании 2019 года обнародовало агентство «Рейтер». На одном из слайдов внутрикорпоративной презентации жирным шрифтом отмечено, что нормы «табачной директивы» Евросоюза (она регулирует правила реализации табака в ЕС) неприменимы к товарам медицинского назначения.

Еще один элемент этой стратегии — привлечь ученых, которые приводили бы доводы в пользу продуктов со «сниженными рисками» — так же, как это годами табачные компании проделывали в случае с сигаретами.

«Определите компетентные органы или экспертные структуры и завязывайте с ними контакты, — также говорится в презентации. — Привлекайте [их] для выработки позиции по продуктам и исследованиям PMI. Создайте пул из авторитетных лиц в научной среде, чтобы в дискуссиях опираться на “экспертное мнение”».

В самой PMI отрицают, что преподносят IQOS как продукт со «сниженными рисками».

«PMI не рекламирует и никогда не рекламировала IQOS или любые другие устройства, не выделяющие дым, как товары для желающих бросить курить или как медицинские товары», — указала в заявлении для OCCRP Мойра Гилкрист, вице-президент по стратегическим и научным связям PMI.

«Мы на законной основе представляли данные исследований о продуктах со «сниженными рисками» на медицинских конференциях, куда нас приглашали. Однако компания не занимается на этих мероприятиях продвижением продуктов из линейки IQOS», — добавила она.

Красная карточка

В Италии Philip Morris как раз и искала экспертов, которые разделяли бы ее мнение насчет IQOS. За десять месяцев до того, как компания попросила двух местных эпидемиологов поддержать ее продукт, она официально запросила у Министерства здравоохранения страны разрешение декларировать, что IQOS не угрожает здоровью так, как обычные сигареты, и выделяет меньше вредных субстанций.

Италия — один из важнейших для PMI рынков с учетом желания компании продвигать систему IQOS. Потребление сигарет здесь снижается, зато все больше людей используют устройства для нагрева табака. Сейчас Италия третья в мире по числу пользователей IQOS. В городе Болонье на севере страны находится крупная фабрика по производству устройств. Если PMI добудет право заявлять местным курильщикам, что IQOS — подтвержденная сертификатами более «здоровая» альтернатива, это могло бы сильно расширить ее рынок сбыта.

Для обоснования своих утверждений PMI отправила в Министерство здравоохранения подборку исследований (в основном собственных) общим объемом в 8000 страниц. Ведомство перенаправило заявку компании в Национальный институт здоровья с просьбой проанализировать содержание.

Восемь месяцев спустя институт выдал заключение на 90 страницах, в конце которого был однозначный вывод: PMI не представила достаточных доказательств того, что пользователи IQOS подвержены меньшим рискам для здоровья; компания не вправе это декларировать.

Журналисты проекта Report (партнер OCCRP) эксклюзивно получили копию этого заключения, которое ранее нигде не публиковалось. В документе исследователи пишут, что качество информации от PMI с огромной натяжкой можно признать допустимым, а по некоторым меркам оно вовсе неприемлемо.

Анализ указывал на 12 субстанций в аэрозоле IQOS, которые представляют собой либо канцерогены, либо генотоксины, то есть они могут изменять ДНК клеток и приводить к мутациям, провоцирующим рак. Как подытожили авторы документа, нет доказательств того, что аэрозоль, выделяемый IQOS, принципиально хоть чем-то безопаснее сигаретного дыма.

«Нельзя признать обоснованными утверждения о меньшем вреде от систем электрически нагреваемого табака (EHTS — Electrically Heated Tobacco System) в сравнении с обычными сигаретами при одинаковом потреблении», — гласило заключение института.

«Это была настоящая красная карточка для PMI», — считает Сильвано Галлус из миланского Института фармакологии имени Марио Негри, изучающий проблемы, связанные с табаком.

Галлус особо отметил, что заявку PMI отвергли после анализа данных от самой компании, которая собрала их для презентации чиновникам Минздрава, предварительно (что не исключено) удалив из них негативные результаты.

Отчет Национального института здоровья в итальянском Минздраве решили положить под сукно. Министерство неоднократно отказывало исследователям и активистам антитабачного движения в просьбе его обнародовать.

По непонятным причинам этот документ, похоже, не показали даже ключевым чиновникам ведомства. Так, Джулия Грильо, тогдашний руководитель министерства, заявила, что не знала о его существовании. В Минздраве Италии отказались дать комментарий для этой статьи.

О выводах Института здоровья не известили и профильных экспертов. Эпидемиолог Джанни Амунни, который, напомним, в феврале 2019-го был на встрече во Флоренции, где PMI хотела представить IQOS как медицинский прибор, рассказал, что только постфактум узнал, что Институт здоровья уже проанализировал и отклонил заявку табачной компании.

Впрочем, в самой PMI были в курсе ситуации. Компании сообщили об отрицательном заключении 8 января 2019 года — до того, как итальянская лоббистская фирма Solving BFM написала властям Тосканы с просьбой признать IQOS «легальным и эффективным устройством в помощь практикующим докторам» и попросила о встрече с местными учеными-медиками.

Официальный представитель Philip Morris в Италии подтвердил, что компания «в 2018 году добровольно подала в Министерство здравоохранения первичный пакет исследовательских данных о [нашем] устройстве IQOS, работающем без сжигания табака».

«Мы хотим подчеркнуть, что компетентные органы Италии сочли — иначе, нежели сообщали вы, — что такие исследования “на данный момент и с учетом представленной документации” не дают оснований обозначить продукт как имеющий “низкую токсичность” или “сниженный риск для здоровья” по сравнению с изделиями, в которых табак сжигается», — заявил представитель PMI.

«На сегодняшний день, в отличие от Национального института здоровья Италии, более десятка независимых международных правительственных структур четко заявили свою позицию, признав, что система IQOS способна существенно снизить уровень токсинов, характерный для табачного дыма».

Отчаянно не понимая, почему отчет Института здоровья скрыли, Джанни Амунни все же заверил, что любому, кто следит за научной литературой о проблеме табака, было ясно: IQOS не является подтвержденным средством медицинской помощи.

«Я не вижу для себя доказательств того, что электронные сигареты или сигареты с нагреваемым табаком — это способ бросить курить», — заявил Амунни.

Сомнительная замена

Почти год спустя за сотни километров к востоку настал черед румынского пульмонолога испытать оторопь.

В промозглый январский день, когда доктор по легочным болезням с помощью негатоскопа изучал рентгеновский снимок одного из пациентов, его сотовый подал сигнал о новом сообщении. Это было электронное письмо от некой ирландской компании, о которой он никогда не слышал.

«Уважаемый профессор! Мы рады сообщить, что выступаем партнером табачной компании (спонсора) в рамках независимого изучения возможности провести сравнительное исследование, которое касается воздействия сигаретного дыма и аэрозоля из устройства нагревания табака на пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в легкой форме и в форме средней тяжести», — гласило письмо.

По словам доктора (он общался с OCCRP на условиях анонимности), его просили привлечь страдающих ХОБЛ пациентов к исследованию, в котором им будет предложено либо продолжать курить сигареты, либо перейти на использование неназванного «устройства для нагрева табака».

«Я не мог поверить своим ушам», — признался доктор.

Он рассказал, что среди его коллег в медицинской среде циркулировали электронные письма с той же просьбой привлечь к исследованию пациентов. С некоторыми из его коллег связывалась другая исследовательская фирма — из США. При этом никто из них тогда не знал, о какой табачной компании идет речь.

OCCRP получил в свое распоряжение копию официального плана исследования, предложенного румынским докторам. Из документа следовало, что инициатива такого изыскания исходит от департамента исследований и разработок PMI, а «устройство для нагревания табака» — не что иное, как IQOS.

Документ содержал фамилии четырех авторов, включая пульмонолога из Италии и французского специалиста по биостатистике. Все они сотрудничали с PMI и участвовали во множестве других исследований, заказанных компанией.

Для трехлетнего исследования предполагалось разделить на две группы 2200 курильщиков из европейских стран с болезнями легких: одна из них переходила на IQOS, а другая продолжала курить сигареты. «Пользователи» IQOS получали устройство бесплатно вместе со стартовым набором табачных стиков (известны под брендом Heets).

Целью исследования было «продемонстрировать замедление общего развития болезни спустя три года после отказа от сигарет в пользу системы нагрева табака» у пациентов с обструктивными пульмонологическими заболеваниями. Однако эксперты, которые по просьбе OCCRP проанализировали протокол предполагаемого исследования, указали на целый ряд тревожных моментов в нем, включая сам факт проведения такого изыскания.

С учетом хорошо известных тяжелых последствий курения для здоровья, вероятно, было бы неэтично вообще организовывать исследования, в которых некоторым предлагается курить еще три года, полагает доктор Анна Гилмор, директор Исследовательского центра по контролю за табаком при университете британского города Бат.

Важнее всего, по ее словам, то, что в качестве обоснования для исследования называлось более раннее шестимесячное испытание воздействия IQOS на здоровых взрослых курильщиков в США, которое, предположительно, дало положительные предварительные результаты. При этом Гилмор говорит, что полностью результаты предыдущего тестирования до сих пор не представлены на открытый суд специалистов, притом что новое исследование должно быть более масштабным и опираться на те первичные результаты.

«Неэтично устраивать трехлетнее исследование до того, как опубликуют и тщательно изучат итоги шестимесячного теста», — уверена Гилмор.

По ее словам, исходя из того, что известно о более раннем исследовании, функция легких продолжала ухудшаться у испытуемых, перешедших на IQOS, однако лишь «чуть медленнее, чем у тех, кто продолжал курить сигареты».

«В конечном итоге есть ощущение, что новое исследование сознательно организуют, чтобы показать плюсы IQOS по сравнению с курением, — добавляет Гилмор. — Но, учитывая, какой вред наносит курение, сделать это не составляет труда».

И Гилмор, и Хендлин видят горькую иронию в том, что PMI имеет шанс продвигать свой IQOS как медицинское устройство лишь потому, что курение настолько вредно, что почти любая альтернатива окажется лучше.

Хендлин напомнил, что потребление табака приводит к смерти каждого второго курильщика и представляет собой главную причину ХОБЛ.

«Использование IQOS не перестает провоцировать ХОБЛ, но болезнь может развиваться несколько медленнее, чем в случае с сигаретами, и если разобраться, то последнее — один из их главных аргументов», — заявил Хендлин, проанализировав протокол нового исследования.

«Это как если дать людям пистолеты вместо автоматов, чтобы убивать друг друга».

Изыскания и громкие заявления

На официальном сайте PMI перечислено более восьми десятков независимых исследований, посвященных IQOS. Однако если присмотреться, многие из них касаются таких вопросов, как маркетинг и потребительское восприятие систем нагрева табака. Как минимум одна из работ — просто план будущего исследования.

Лишь небольшая доля исследований напрямую касается воздействия устройств для нагрева табака на здоровье, однако все они проводились специалистами, связанными с PMI или компанией British American Tobacco — конкурентом PMI, который также продвигает свое фирменное устройство со схожим принципом работы.

В 2017 году один из авторов, Риккардо Полоза, получил от PMI финансирование в размере почти миллиона евро на исследование, в котором сравнивались изделия с нагревом табака и электронные сигареты, также известные как ‘apes’, в которых используется никотин, но не табак. Итальянский врач — страстный защитник концепции «снижения риска» и называет себя «крестоносцем в борьбе против дыма».

Однако главное в его миссии, по его же словам, это помощь курильщикам. Изданию Report он заявил, что неважно, откуда идут деньги на исследования, если их используют на благие цели.

«Как поет Элтон Джон: “Я все еще в строю”, — заявил он. — Я все еще действую, несмотря на всю ту гадость, которая происходила. Я по-прежнему отстаиваю принципиальные для курильщиков вещи, принципиальные для их качества жизни».

Некоторые из этих докторов не ограничиваются написанием докладов — они ездят по миру и агитируют коллег в пользу IQOS.

Есть данные о том, что в Италии представители Philip Morris только в 2018 году поучаствовали в 25 медицинских конференциях, где расхваливали IQOS перед докторами, университетскими профессорами, а в ряде случаев и перед студентами. Научный департамент PMI, который публикует и распространяет проведенные компанией исследования, даже был в числе главных спонсоров Болонского медико-научного форума — одного из крупнейших медицинских мероприятий региона. В тот год в нем участвовало более 50 тысяч человек, в том числе университетские профессора и исследователи.

В Японии — на одном из первых и очень важном для IQOS рынке, где устройство быстро завоевало серьезную долю, — PMI уже много лет рекламирует медицинские плюсы системы на разных конференциях. На ежегодную встречу Японского общества фармакоэпидемиологии компания делегировала «старшего научного эксперта в области моделирования методик для укрепления здоровья населения». По утверждению компании, «распространение в Японии продуктов “сниженного риска для здоровья” может принести исключительную пользу местному населению».

В Румынии служащий PMI доктор Андрей Гиздавеску не только смог поучаствовать в Национальной конференции по проблемам онкологии, но и провел там презентацию на тему «Стратегия снижения рисков, связанных с курением, и значение в ней новых продуктов». Свою связь с PMI он при этом не раскрыл.

С презентацией он выступил на родине и пять месяцев спустя в рамках Национальной конференции семейной медицины. На сайте мероприятия логотип IQOS присутствовал в списке спонсоров. Еще через месяц он посетил соседнюю Болгарию, где рассказывал семейным докторам о достоинствах IQOS.

Более того, PMI даже умудрилась прорекламировать IQOS как медицинское устройство на одной из крупнейших в Румынии медицинских выставок Ar Medica, на которую ежегодно съезжаются тысячи специалистов. IQOS предоставили стенд площадью 12 квадратных метров, где устройство демонстрировали посетителям. На официальной странице выставки в Facebook IQOS представили как «первое инновационное устройство для альтернативного использования табака».

На вопрос OCCRP, почему они допустили на выставку IQOS, организаторы ответили: «Мы не знали, что в IQOS применяется табак».

После этого двое видных румынских ученых-медиков направили в медобъединения и университеты выдержанное в жестких тонах письмо, протестуя против «натиска» PMI на медицинские мероприятия.

По словам одного из авторов письма, вице-президента Румынской академии токсиколога Виктора Войку, PMI так и не ответила на их протест. В недавнем интервью Войку заявил, что его по-прежнему очень беспокоят попытки PMI ангажировать докторов.

«Табачная компания изыскивала способы попасть на конференции, чтобы усыпить бдительность медиков и ослабить борьбу против потребления табака», — сказал Войку в беседе с OCCRP.

Главное возражение Войку в том, что представители PMI заявляли докторам, будто новые продукты линейки IQOS несут меньшие риски для здоровья, хотя доказательств этого нет.

«Маркетинг и реклама этих изделий с заверениями в том, что они на 90–95 процентов менее токсичны, и как бы между строк посыл о том, что вред снижен, риски малы или абсолютно незначительны — вся подобная аргументация и сама идея о том, что если и есть риски, то они минимальны, — это манипуляции», — уверен Войку.

В ответ на просьбу о комментарии в румынском подразделении Philip Morris заявили, что изделия для нагрева табака разрабатываются и оцениваются на основе «жестких и эффективных научных критериев».

«Наша строгая программа научных разработок и анализа этих продуктов опирается на методики и стандарты, принятые в фармацевтической отрасли по отношению к новым медицинским изделиям», — сказал официальный представитель PMI в Румынии.

«Презентация результатов научных исследований на важных конференциях — естественная и необходимая практика. Если некоторые из наших традиционных критиков хотят упрекнуть нас за то, что мы действуем гласно и открыто, то мы с готовностью принимаем такие претензии».

«Дыма больше нет»

Если докторам положено верно оценивать заявления PMI, то другие не столь подкованы.

Как выяснило расследование OCCRP, в странах, где активно представлен IQOS, потребителей, включая молодежь, буквально бомбардируют информацией о том, что устройство — это «чистый» продукт, закуривать стики, дескать, безопасно и в помещениях, и они менее вредны, чем привычные сигареты, хотя это утверждение не доказано.

В Румынии OCCRP попросил 17-летнюю девушку исполнить роль покупателя и проверить, сможет ли она приобрести устройство IQOS и пачку стиков Heets в фирменных магазинах IQOS, известных в этой стране под брендом «Остров» (Island).

Когда девушка подошла к магазину IQOS в торговом центре одного из городов на востоке Румынии, она так волновалась, что ее ладони вспотели, а голос дрожал.

«Я хотела бы купить IQOS. Мои друзья им пользуются, и он есть у моего парня», — сказала она высокой темноволосой продавщице за стойкой с табличкой «консультант».

Девушке не стоило так переживать. Не спрашивая ее возраста, ей, словно в рекламе, тут же расписали достоинства устройства.

«IQOS менее вреден, так как здесь нет смолы, которая выделяется при горении сигарет, — заявила продавщица. — Вы можете использовать устройство в помещении».

В итоге девушка стала обладательницей собственного IQOS золотисто-голубой раскраски, четырех пачек ментоловых стиков Heets и ушла с впечатлением, что курить стики безвредно. Вся покупка заняла примерно шесть минут.

Другой румынский тинейджер, 18-летний Чиприан, рассказал, что уже два года использует IQOS. Он говорит, его друзья тоже большие поклонники модного устройства.

Если верить Чиприану, рекламы сигарет он не видел уже несколько лет, но вот IQOS в Румынии рекламируют всюду. Поэтому, говорит он, ему кажется, что IQOS точно безопаснее сигарет.

«Если видишь, как в какой-то сфере продвигают только один продукт, и этот единственный рекламируемый продукт — IQOS, то думаешь, что он качественнее, безопаснее».

В Италии схожая ситуация: хотя власти здесь отказались подписаться под утверждениями PMI насчет меньших рисков для здоровья, клиенты фирменных магазинов IQOS в достатке слышат подобные декларации.

В феврале журналисты Report под прикрытием посетили бутик IQOS на Центральном вокзале Милана. Они спросили продавщицу, безопасно ли использовать это устройство для курения.

Она ответила, что, хотя IQOS пока не разрешен в больничных палатах, безопасно включать его в замкнутых пространствах.

«Ведь в конечном счете больше нет дыма, — продолжала продавщица. — У нас здесь были покупатели, и одна дама рассказала мне: “Знаете, у меня было низкое давление, и медсестра спросила, курю ли я. Я сказала, что курю IQOS, и она попросила меня выкурить один стик, потому что по крайней мере давление поднимется”».

«Это было в больнице?» — не веря своим ушам, переспросил журналист.

«Да, медсестра попросила ее покурить в больничной палате».

«Просто невероятно!»